#04 Síndrome da Lise Tumoral

Síndrome da Lise Tumoral é um conjunto de Distúrbios Metabólicos que pode ser visto depois do início do tratamento de alguns cânceres. É uma emergência Clínica caracterizada por Hiperuricemia, hipercalemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia e Insuficiência Renal Aguda (IRA).

É associada as leucemias agudas e linfomas não-Hodgkin de alto grau( Ex.:Burkitt), mas também pode ser visto em Hepatoblastomas e Neuroblastomas de Estágio IV. É causada pela rápida destruição de células neoplásicas liberando metabólitos na corrente sanguínea. Pode acontecer espontaneamente, mas o mais comum é ocorrer de 48-72 horas do início do tratamento do câncer.

Explicação dos distúrbios metabólicos: 
Hiperuricemia :Resultado do aumento de Ac. Úrico (Produto da conversão pela Xantina oxidase (No Fígado) das Purinas Liberadas pelas células Destruídas.

Hipercalemia e Hiperfosfatemia : Resultado direto da lise tumoral.

Hipocalemia :Resultado da Hiperfosfatemia e da IRA ( Que diminui os Níveis de Calcitriol)

Observação 01.: Os Rins são envolvidos na Eliminação do Ac. Úrico, Potássio e Fosfato.Com isso os transtornos metabólicos pioram com IRA que faz com quem mais metabólitos se acumulem se tornando um ciclo vicioso. A IRA é oligúrica.
Agentes que podem ser vinculados a Síndrome da Lise tumoral: 
Paclitaxel ,Fludarabina ,Etoposide ,Talidomida ,Bortezomib ,ácido zoledrônico e Hidroxiureia.

Epidemio: 
Incidência desconhecida. A Prevalência, o sexo e idade acometida depende do tumor relacionado. A evidência laboratorial da síndrome acontece em 42% dos pacientes com Linfoma Não-Hodgkin de grau intermediário e alto grau e a clínica sintomática em 6%. Já nas leucemias agudas o laboratório altera em 70% dos casos e a clínica em apenas 3%.

QC(Quadro Clínico): 

Os sintomas ocorrem geralmente de 48-72h após Quimio. E são os sinais e sintomas dos distúrbios metabólicos.
Dor e distensão abdominal.

Sintomas e sinais Urinários: Disúria, Oligúria, hematúria e Dor em Flancos.

Sintomas e sinais de Hipocalcemia: Anorexia, Vômitos, câimbras, tetania, convulsões e estado mental alterado. Sinais de Chvostek e Trousseau, Espasmos do carpo e pedal, Broncoespasmo e Parada cardíaca.

Sintomas e sinais de Hipercalemia: Fraqueza, Paralisia e Aritimias

São encontrados também sintomas de uremia: Fadiga, Fraqueza, Mal-estar, Náusea, Vómitos, Anorexia, Gosto metálico, Soluços, Irritabilidade neuromuscular, Dificuldade de concentração, Prurido, Pernas inquietas e Equimoses.
Além disso podem ter: Edema, Sobrecarga de Volume, ICC, Sincope e Morte súbita.

Dx(Diagnóstico):

O diagnóstico é feito pelo quadro clinico junto com as alterações metabólicas em um paciente oncológico. Porém importante notar que os pacientes que vão se submeter a quimio devem ser monitorados para evitar a Síndrome da Lise tumoral por isso medidas de prevenção devem ser tomadas. A identificação de valores anormais laboratoriais, pode levar à prevenção bem sucedida das complicações potencialmente fatais da doença. Os exames de Imagem podem ser usados para a identificação das massas e o ECG para identificar arritmias. Os doentes de alto risco e aqueles com evidência de síndrome de lise tumoral deve ter monitorização laboratorial, pelo menos, 3 vezes ao dia de Uréia, creatinina, ácido úrico, potássio, cálcio, fosfato e lactato desidrogenase. Monitorização deve continuar durante as primeiras 48-72 horas após o início da quimioterapia. Alguns pacientes podem necessitar diálise antes do início da terapia.

DDx.:

É importante deixar como diferencial todas as etiologias de IRA em pacientes oncológicos como: A infiltração do tumor no rim , Rim do mieloma , Nefrotoxicidade droga de agentes quimioterápicos , antibióticos ou contraste ,Vasculites e glomerulonefrite crioglobulinêmica.

TTo(Tratamento):

1-Tratar Hiperuricemia 
Alopurinol(Inibidor da Xantina Oxidase) Rasburicase (Urato Oxidase Recombinante) – Age mais rápido que o Alopurinol. Ao contrário de alopurinol, não aumenta a excreção de metabolitos de purina da xantina e outros e, portanto, não aumenta a cristalização túbulo destes compostos. Cuidado a Rasburicase pode precipitar uma anemia hemolítica em pacientes com deficiência da G6PD.

2-Hidratação 

Aumento de volume aumenta o fluxo sanguíneo renal, a taxa de filtração glomerular, e o volume de urina para diminuir a concentração de solutos no néfron distal e microcirculação medular. Corrige os distúrbios eletrolíticos (diluindo o liquido extracelular). Deve se começar 24-48h antes da quimio e se manter durante 48-72h do fim da quimio.

3-Monitorar diurese 
Não é necessário Diuréticos.(Só em casos selecionados).

4-Tratar Hipercalemia, Hipofosfatemia e Hipocalcemia.

5-Dialise (Em casos Selecionados)
 A Hemodiálise é preferida que a peritoneal pela melhor depuração do fosfato e acido úrico.

Observação 02.: Alcalinização da Urina

 A alcalinização da urina tem o objetivo de aumentar a solubilidade do ac. Úrico nos túbulos renais e vasos, porém a desvantagem poder ampliar a hipocalcemia (Precipitando fosfato de cálcio nos túbulos renais) por esse motivo não é indicada de rotina. Quando não se consegue alcalinização com Bicarbonato exógeno pode se utilizar acetazolamida (Que aumenta a reabsorção de bicarbonato no túbulo próximal).

10 Pontos Importantes de Síndrome da Lise Tumoral: 

1-Geralmente após 48-72h da Quimioterapia 
2-Relacionada a Linfoma Não Hodgkin de Alto Grau e Leucemias Agudas. 
3- Hiperuricemia, hipercalemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia. 
4-IRA Oligúrica 
5- Sinais de Chvostek e Trousseau 
6- Melhor Tratamento é a prevenção. 
7- DDx = IRA em Pacientes Oncológicos 
8- Alopurinol e Rasburicase + Tto dos Dist. Metabólicos 
9- Hidratação Precoce 
10-Hemodialise

FONTE: MEDSCAPE.COM