#03 Sarcoidose

Granuloma Não Caseoso

Sarcoidose (Doença de Besnier-Boeck-Schaumann) é uma doença inflamatória crônica de causa desconhecida.É caracterizada pela infiltração de Granulomas não caseosos em diversos órgãos (principalmente Pulmão) causando desarranjos teciduais.Outros órgãos afetados são Pele, olhos, linfonodos e fígado.

Epidemiologia

Acontece no mundo inteiro , porém acomete mais populações nórdicas (motivo desconhecido).

A maioria dos casos é esporádico, porém em 5% dos casos se vê relato de outros casos na família (Sarcoidose familiar).

As mulheres são mais acometidas que os homens (2:1).

1º Pico de incidência = 25-35 anos  2º Pico = 45-65 . Doença Rara em crianças e adolescentes.

É menos frequente em fumantes.

Os negros tem a forma pulmonar e cutânea mais grave que os brancos e Japoneses tem mais a sarcoidose ocular e cardíaca que o resto da população.

Etiologia = Desconhecida. Reação Imunológica Anômala

Aumento de casos em indivíduos que participaram do resgate no 11 de Setembro = Ambiental?

Patologia

A Sarcoidose compromete os tecidos pelo fato dos granulomas alterarem suas arquitetura:

Pele e Linfonodos = Lesões estéticas

Pulmão = Fibrose Pulmonar

Olhos = Cegueira

Observação 01:

Depois do processo de agressão tecidual os granulomas podem levar a fibrose (processo crônico, dessa forma alterando a arquitetura tecidual) ou simplesmente o local pode se regenerar sem deixar sequelas...

Observação 02:

Na Sida em estágio avançado quando o Linfocitos T CD4 + caem a doença regride espontaneamente, porém quando se inicia a terapia anti-retroviral (Aumento de CD4) a doença retorna (Sindrome da Reconstiruição Imune – Veremos depois em Futuras postagens).

Observação 03:

Em pacientes com sarcoidose que são infectados pelo Virus da Hepatite C não se deve fazer tratamento com Interferon – Alfa pois este estimularia a produção de granulomas levando a piora da doença.

Observação 04:

Reação de Kveim-Siltzbach = quando se injeta tecido homogeinezado de um portador de sarcoidose em outro portador há uma reação levando 4-6 semanas pra se desenvolver ,persistindo por vários meses (não é reação de Hipersensibiliadade cutânea tardia pois esta ocorre em 72h). Porém esse teste é pouco utilizado na prática pela falta de Kits no mercado.

Observação 05:

O Granuloma Sacoidotico é idêntico (Morfo e Imunologicamente) ao de outras doenças granulomatosas(1 -Micobacterioses ,incluindo TB. 2- Infecções Fungicas 3- Neoplasias (Principalmente  Linfoproliferativas 4 - Beriliose), por isso sendo necessário se exclui-las para o Dx correto!

QC.:

Forma Assintomática (1/3 dos pctes)

Achado clássico é adenopatia Hilar Bilateral Simética.

Forma Aguda

Sintomas Gerais: Febre, astenia e anorexia.

Sintomas pulmonares (Tosse, dispneia e desconforto retroexternal vago)

Existem duas Sindromes da Forma Aguda:

Sindrome de Loefgren à Mulheres Escandinavas ,irlandesas e porto-riquenhas)

Uveite

Eritema Nodoso

Achados de adenopatia Hilar Bilateral (e Paratraqueal)

Artrite periférica aguda ou poliartalgia

Sindrome de Heerfordt-Waldenstrom

Febre

Aumento de parótida

Uveite posterior

Paralisia do Facial

Forma crônica

Mais associada a queixas respiratória e menos a sintomas gerais. Produz lesão permanente em Pulmões e outros órgãos afetados.

Orgãos Lesados:

Pulmão(90% dos casos)

Rx Simples ou TC de tórax

Lesão de Pneumonia intersticial c/ adenopatia Hilar Bilateral

Principais Sintomas: Dispnéia, tosse seca e desconforto retroexternal

Pctes com Fibrose pulmonar avançada à Pneumotorax à Dispnéia aguda

2/3 dos pctes apresentação critérios de Pneumonia restritiva(Vol. Pulmonares reduzidos) e até metade aprenseta critérios de diturbio obstrutivo (VEF1/CVF reduzida).

5% dos casos tem pleura afetada. 5% casos tem Hipertensão pulmonar.

Pele (1/3 dos casos)

Eritema nodoso

Erupções maculopapulosas

Discromias

Nódulos Subcutâneos

Lupus Pérnio (+ Comum em Mulheres indica risco maior de D. Crônica e acometimento extratorácico)

Podem acometer cicatrizes cirúrgicas antigas.

Olhos (25% dos Pctes) Maioria tem uveíte anterior.

Medula óssea (Em 40% dos casos há infiltração mas, só causa discreta Linfopenia)

Fígado (Afetado em até 50% dos casos 20-30% desses causam alteração em hepatograma e 

aumento da Fosfatase alcalina)

Rins (Raro, pode causar Hipercalcemia , pois granulomas produzem Vit.D Ativa à 

Nefrocalcinose e /ou Nefrolitíase de repetição)

Sistema Nervoso ( 10% casos. Afeta VII par. Pode causar Meningite Linfocítica (DDx com Meningite por BK

Coração ( 25% tem infiltrados , só 5% com sintomas à + em Japoneses (25%))

Lesões Ósseas  

Osteoporose ou cistos em Metacarpos, Metatarsos ou falanges

Poliatrite de Grandes Articulações(Algumas vezes migratória)

A gota pode complicar a sarcoidose.

Estágios da Sarcoidose

• Estágio 0 =Sem Achados
• Estágio 1 =Adenopatia Hilar sem infiltrados no parênquima
• Estágio 2 =Adenopatia Hilar com infiltrados no parênquima
• Estágio 3 =Infiltrado parenquimatoso na ausência de adenopatia Hilar
• Estágio 4 = Fibrose Pulmonar (“faveolamento”)

Estágio 01

Estágio 2

Estágio 3

LAB:

Linfopenia

Hipercalcemia(10-13% pctes)

Hipercalciúria (1/3 Pctes)

Fosfatase Alcalina Alta

ECA Alta (Pode almentar em outras doenças como TB, Silicose, Leucemias ...)

Dx.: Clinica + Rx Torax Típico + Biópsia com Granulomas não caseosos

Biópsia = Transbronquica . (A biopisia do eritema nodoso, hepática e de linfondos é inespecífica!)

TTo:

Existem poucos estudos confiáveis ​​sobre as indicações tratamento ideal. A maioria dos pacientes (> 75%) exigem apenas tratamento sintomático (medicamentos anti-inflamatórios = AINES). Aproximadamente 10% dos pacientes precisam de tratamento para a doença extrapulmonar, enquanto 15% dos pacientes necessitam de tratamento para a doença pulmonar persistente.

CCx (Corticóides)

Assintomáticos – Considerar tratamento em alguns casos

Estágio 1 – Devem ser observados sem tratamento

Estágio 2 – Sintomático = Tratar

Estágio 3 -  Sempre Tratado

Estágio 04- CCx pouca ação, pode ser tentado em alguns casos.

Para sarcoidose extrapulmonar envolvendo órgãos críticos ( coração, o fígado, os olhos, rins, sistema nervoso central) CCx é indicado. Os corticosteróides tópicos são eficazes para a doença ocular. Para a doença pulmonar, prednisona é geralmente administrada diariamente e, em seguida, reduzida ao longo de um curso de 6 meses. Doses elevadas de corticosteróides inalados pode ser uma opção, particularmente em pacientes com doença endobrônquica.

Indicação de outros agentes Não-CCx:

Resistencia aos CCx, Efeitos colaterais graves ou desejo do pcte de não tomar.

Pode se usar nesses casos:

Metotexato, Clorambucil, Ciclosporina

Cloroquina e hidroxicloroquina têm sido utilizados para lesões cutâneas, hipercalcemia, sarcoidose, neurológicas e lesões ósseas

Infliximab parece ser um tratamento eficaz para pacientes com manifestações sistêmicas como lúpus pérnio, uveíte, sarcoidose hepática e neurosarcoidosis

Tetraciclinas têm se mostrado promissor para o tratamento da sarcoidose cutânea .

Transplante de órgãos

Transplante de Pulmão

Indicações:

Capacidade vital forçada abaixo de 50% do previsto

O volume expiratório forçado em um segundo abaixo de 40% do previsto

O transplante de outros órgãos (cardíaco e Hepático) também podem ser feitos porém é importante saber que todos os órgãos transplantados podem ter  a ocorrência da doença, mesmo no uso de  imunoterapia Efetiva

Acompanhamento:

Monitorar a função pulmonar e RX Tórax a  cada 6-12 meses.

Avaliar para progressão ou resolução.

Determinar se os órgãos não envolvidos anteriormente tornaram-se afetados.

Tabela de Prognóstico Retirada do Medscape.com
CXR = Rx de Tórax

10 Pontos Importantes Sobre Sarcoidose:

1- Causa Desconhecida

2-Granulomas Não Caseosos

3-Pulmão é o Órgão Mais afetado

4- Mais comum em Mulheres

5-Principais Sintomas: Dispnéia, tosse seca e desconforto retroexternal

6- Formas Agudas = Sindrome de Loefgren e Sindrome de Heerfordt-Waldenstrom

7-ECA e F. Alcalina Alta. + (Hiper) Calcemia/Calciúria + Linfopenia

8-Dx.: Clinica + Rx Torax Típico + Biópsia com Granulomas não caseosos

9- Corticóide + AINES

10 - Transplante em alguns casos

FONTES:

Medscape.com (Imagens e  Material de Consulta)

Goldman L,  Ausiello D. Cecil: Tratado de Medicina Interna. 22ªEdição. Rio de Janeiro:ELSEVIER, 2005.